AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto   	,   nato  il  	 .  	 .  	

a  	( 	), residente   in  	

( 	), via  	 e domiciliato in  	

( 	), via  	, identificato a mezzo  	

nr.  	, rilasciato da  	

in data  	 .  	 .  	

, utenza telefonica  	, consapevole delle conseguenze penali

previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
➢   di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
➢   che lo spostamento è iniziato da  	

(indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione  	
➢   di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna e in particolare dell’Ordinanza del Ministro della Salute d’intesa con il Presidente della Regione Lombardia che impone  limitazioni agli spostamenti in orario notturno;
➢   di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
➢  che lo spostamento è determinato da:
□  comprovate esigenze lavorative
  	□  assoluta urgenza;
  	□  situazione di necessità;
 	□  motivi di salute.

A  questo  riguardo,  dichiara che   	

Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante	L’Operatore di Polizia